Libro III, Título I, Letra L, Anexo
Anexo N° 1 Solicitud de Afiliación, Desafiliación o Modificación de Datos de Pensionados
INSTRUCCIONES
I. IDENTIFICACION DEL PENSIONADO
a) R.U.N. y Nombre: Se debe registrar el R.U.N y nombre completo del pensionado.
b) N° Inscripción/Control/Póliza: Se debe anotar el número correspondiente que aparece en la liquidación o comprobante de pago de pensión.
c) Sexo, Estado Civil y Régimen de Salud: Se debe anotar el número correspondiente al sexo, estado civil y régimen de salud del pensionado.
d) Fecha de Nacimiento: Se debe indicar la fecha de nacimiento del pensionado consignada en el respecto R.U.N.
e) Domicilio, Comuna, Ciudad, Región, Código Postal y Teléfono: Se deben registrar los datos correspondientes al pensionado.
II. ANTECEDENTES DE LA PENSION
a) Fecha de vencimiento: Se debe registrar la fecha de vencimiento de la pensión que aparece en la liquidación o comprobante de pago respectivo.
b) Monto: Se anotará el monto bruto (sin descuentos), en pesos, de la pensión mensual consignada en la liquidación o comprobante de pago respectivo.
c) Tipo de Pensión: Se debe indicar el tipo de pensión de la cual es beneficiario el pensionado, esto es, Antigüedad, Vejez, Viudez, Invalidez, Orfandad, Sobrevivencia u otra causal. Además, los pensionados de conformidad con el D.L. N° 3.500, de 1980, deberán indicar el modo que hicieron efectiva su pensión señalando si se trata de una renta vitalicia inmediata, renta temporal con renta vitalicia diferida o retiro programado.
d) Entidad Pagadora de la Pensión: Se debe marcar con una "X" la entidad pagadora de la pensión del pensionado.
e) Razón Social, Código y R.U.T.: Corresponden a datos de la entidad pagadora de la pensión y que deben ser completados por la C.C.A.F.
III. ANTECEDENTES DE LAS CARGAS FAMILIARES AUTORIZADAS
El pensionado deberá informar el R.U.N, nombre completo, fecha de nacimiento, sexo y parentesco, de las cargas familiares debidamente autorizadas y que estén siendo pagadas por la respectiva entidad pagadora de su pensión.
IV. AFILIACION NUEVA O DESAFILIACION DE OTRA C.C.A.F.
Este casillero comprende una declaración jurada del pensionado que debe ser llenada y firmada por éste. El Código correspondiente a la C.C.A.F. en que se encontraba afiliado le debe ser proporcionado por la C.C.A.F. en que se va a afiliar.
V. DESAFILIACION DEL SISTEMA C.C.A.F.
En este Casillero el pensionado afiliado informa a la C.C.A.F. en que se encuentre afiliado su decisión de desafiliarse del Sistema de Compensación de Asignación Familiar y solicita que se informe este hecho a la entidad pagadora de su pensión. El pensionado deberá estampar su firma para formalizar su desafiliación.
VI. RESOLUCION DEL DIRECTORIO
Este casillero debe ser llenado por la C.C.A.F.